پایان نامه بررسی میزان بروز زخم فشاری در بیماران در معرض خطر بر اساس مقیاس برادن و پیش بینی کنندگی عوامل مرتبط بر ایجاد آن در مراکز آموزشی درمانی منتخب شهر رشت در سال1391-1390

پایان نامه

جهت اخذ مدرک کارشناسی ارشد پرستاری(رشته مراقبت های ویژه)

چکیده

مقدمه:زخم فشاری، یک آسیب بافتی است که به واسطه فشار ایجاد می شود و می تواند پوست، عضله، بافت همبند، غضروف و استخوان را درگیر کند. زخم فشاری،  یک فرایند دردناک، ناتوان کننده می باشد و سلامتی فرد را با افزایش مرگ ومیر و ناخوشی برحسب افزایش طول مدت بستری، افزایش میزان عفونت و افزایش نیاز برای روش های جراحی به مخاطره می اندازد امروزه زخم فشاری پس از سرطان و بیماریهای قلبی عروقی،  سومین بیماری پر هزینه محسوب می شود.

 .هدف: هدف از این مطالعه، تعیین میزان بروز زخم فشاری در بیماران در معرض خطر بر اساس مقیاس برادن وپیش بینی کنندگی  عوامل مرتبط بر ایجاد آن بود.

مواد و روش ها: این پژوهش یک  مطالعه مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی می باشد نمونه گیری به طورتدریجی بر روی 350 بیمار بستری در بخش های ارتوپدی،آی سی یوها، داخلی اعصاب در مراکز آموزشی درمانی منتخب شهر رشت انجام شد.  ابزار جمع آوری اطلاعات در این پژوهش شامل پرسشنامه  3 قسمتی بود. قسمت اول، فرم ثبت ویژگی های فردی- اجتماعی و طبی، قسمت دوم، فرم ثبت محل های شایع برای بروز زخم فشاری، قسمت سوم، مقیاس پیشگویی کننده برادن.داده ها از طریق آزمون های تی، کای دو، فیشر و رگرسیون لجستیک مورد تحلیل آماری قرار گرفت.

نتایج:از 350بیمار مورد مطالعه، 221 بیمار مرد و 129 بیمار زن بودند.و میانگین سنی بیماران 20.54_+77/49 بود.میزان بروز زخم فشاری در این مطالعه 6/22 درصد بوده است. بیشترین میزان بروز زخم فشاری در بیماران بستری در بخش های آی سی یو  ایجاد شده بود.شایع ترین محل برای ایجاد زخم فشاری، پاشنه پا(8 درصد)، باسن(7/5درصد)، ساکروم(4/3 درصد) بود.در آنالیز رگرسیون لجستیک احتمال تشکیل زخم فشاری در بیماران دارای ادم، 16/4برابر،  در بیماران با میانگین سطح هوشیاری پایین تر،  81/0 برابر، در بیماران دارای بیماری مزمن،  31/2 برابر، در بیماران دارای ترکشن،  24/2 برابر ، در بیماران دارای بی اختیاری مدفوع،  71/2 برابر، در بیماران دارای بی اختیاری ادرار 4/0 برابر، در بیماران با مدت بستری طولانی تر،  17/1 برابر ، در بیماران مسن تر،  02/1 برابر  افزایش یافته بود. شانس تشکیل زخم فشاری در درک حسی کاملا" محدود در برابر عدم اختلال حسی 1.71 برابر و در درک حسی کمی محدود 59/3 برابر افزایش یافته بود. شانس تشکیل زخم فشاری در حرکت خیلی محدود در برابر عدم محدودیت در تحرک 82/3 و در برابر کاملا" بی حرکت 97/19 برابر افزایش یافته بود.شانس تشکیل زخم فشاری در زیر مجموعه مشکل بالقوه اصطکاک در برابر عدم مشکل در اصطکاک 47/2 و در زیر مجموعه مشکل 51/6 برابر افزایش یافته بود.

نتیجه گیری: میزان بروز زخم فشاری در ایران مشابه سایر کشور ها می باشد، استفاده از یک روش استاندارد ارزیابی بیمار و توجه به عوامل ایجاد زخم فشاری قبل از بستری می تواند در شناسایی بیماران در معرض خطر و کاهش بروز زخم فشاری تأثیر بسزایی داشته باشد.

کلید واژه ها: بیماران بستری ، زخم بستر،  عوامل خطر.

زمینه پژوهش:

وسیع ترین  بافت بدن است و حدود 15 درصد وزن بدن را به خود اختصاص داده است. پوست دارای ساختمانی پیچیده است و اعمال متعدد و اساسی در بدن انجام می دهد که شامل حفاظت فیزیکی و شیمیایی،  عملکرد حسی،  تعادل مایع،  تنظیم درجه حرارت، ایجاد واکنش های کهیری و حساسیت و بر افروختگی، تولید ویتامینD می باشند.  پوست در بیا ن احساسات نقش داشته و در مفهوم از خود و تصویر ذهنی از جسم خویش نیز دخالت می کند . پس داشتن پوست سالم از جنبه های مختلف بسیار مهم می باشد . تغییر در تمامیت پوست خطر ناک است و می تواند تهدید کننده زندگی باشد . این امر در افراد سالخورده، افراد بی حرکت، ا فراد دچار مشکلات مزمن و افراد بستری در واحد های مراقبتی حاد مهم است .زخم های فشاری شایع ترین علت اختلال در تمامیت پوست هستند (1) .

زخم فشاری  یک مشکل شایع و پرهزینه در مراقبت از بیماران می باشد بروز زخم فشاری یک شاخص کلیدی در مراقبت پرستاری محسوب می گردد و  به عنوان یک مشکل با لینی مهم در اجرای مراقبت سلامتی مطرح بوده و با مرگ و میر و ناخوشی همراه است (2) .

 زخم های فشاری، مسئله ای  است که از دیر باز وجود داشته است و قدمت زخم فشاری و درمان آن به اندازه عمر بشر است . مصریان باستان با مشکل زخم فشاری آشنا بوده اند.  قدیمی ترین دست نوشته موجود در خصوص زخم فشاری متعلق به فابریکوس هیلدانوس[1] است . در این پاپیروس[2] 5000 ساله،  یک پزشک مصری زخم فشاری را در یک بیمار ضایعه نخاعی به عنوان زخمی که درمان نمی شود، توصیف کرده است . در مومیایی های مصری شواهدی از وجود  زخم های فشاری مشاهده شده که با قطعه ای از پوست یک حیوان پوشانده شده بودند و برخی از این زخم ها حتی در خود نشانه هایی از التیام نیز داشتند . در اروپا در قرن 16 میلادی جراح فرانسوی امبروز پار[3] زخم های فشاری را به عنوان یک بیماری التیام ناپذیر که فقط استراحت، ورزش و یک رژیم غذایی خوب می توانند در بهبود آن تاثیر گذار باشند،  توصیف کرد (3) .زخم های فشاری سال ها به غلط زخم بستر نامیده می شد، اما پس از درک تاثیر فشار در ایجاد زخم فشاری، عبارت زخم فشاری به جای واژه زخم بستر به کار می رود (4) . امروزه زخم فشاری پس از سرطان و بیماریهای قلبی عروقی،  سومین بیماری پر هزینه محسوب می شود (5) . هر گونه ضایعه ای که در اثر فشار مداوم،  کشش، نیروی اصطکاک ایجاد شده و منجر به آسیب پوست و بافت های زیرین آن شود، زخم فشاری  نامیده می شود (6). زخم فشاری،  یک فرایند دردناک، ناتوان کننده بوده و سلامتی فرد را با افزایش مرگ و میر و ناخوشی برحسب افزایش طول مدت بستری، افزایش میزان عفونت و افزایش نیاز برای روش های جراحی به مخاطره می اندازد (7). رویکرد علمی به زخم فشاری از قرن 19 آغاز شد (8) .

سالیانه در آمریکا، بیش از 3/1 میلیون بزرگسال دچار زخم فشاری می شوند. میزان شیوع آن متغیر است و به شرایط بالینی بستگی دارد . شیوع آن در بیمارستان ها 38-4درصد و در مراقبتهای طولانی مدت 9/23-2/2درصد و در مراقبتهای در منزل 17-0 درصد است. شیوع زخم فشاری در سالمندان بین 11-3  درصداست(5) . شیوع زخم فشاری در آمریکا از6/13درصد برای بیماران با مدت بستری کم و 1/42 درصدبرای بیماران با بستری طولانی مدت ذکر گردیده است (9) .

شیوع زخم فشاری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان های دانمارک4درصد ودربیمارستان های آلمان تا 49درصد می  باشد (10) . در سال 2002  میزان شیوع زخم فشاری در بیمارستان های اروپایی حدود 1/ 18 درصد برآورد شده است. و  زخم فشاری درجه 2،3 و 4 در بیمارستانهای آمریکا 11-3 درصد و در بیمارستان های هلند 8/11-6/7 درصد برآورد شده است (5) .

افراد سالمندی که برای انجام اعمال ارتوپدی(نظیر تعویض مفصل ران و درمان شکستگی استخوان های دراز) در بیمارستان بستری می شوند با میزان بروز 66 درصد و بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه  با میزان بروز 33 درصد بیش از بیماران دیگر در معرض خطر ابتلا به زخم فشاری قرار دارند(4).

 بیماری و مرگ ومیر با زخم فشاری رابطه معنی داری دارند . میزان مرگ در بیماران دارای زخم فشاری،

 6-2 درصد بیش از بیماران فاقد زخم است. شایع ترین علت مرگ در بیماران دارای زخم فشاری مزمن، نارسایی کلیه و آمیلوئیدوزیس[4] و در افراد دارای زخم  فشاری  حاد،  وجود  بیماریهای  همراه  یا  سپسیس[5]

 می باشد (11) . در بیماران با سابقه تشکیل زخم فشاری، میزان بروز زخم فشاری مجدد در طی یک دوره 6 ماهه، 26 درصد افزایش می یابد. بهبود زخم فشاری در بیماران دچار بیماری های مزمن در بعضی از موارد یک سال طول کشیده است(4). در مطالعه ریحانی کرمانی و حقیری( 1386 (، میزان بروز زخم فشاری  در بخش مراقبت های ویژه جراحی مغز و اعصاب  و ستون فقرات بیمارستان باهنر کرمان،  22.7درصد بوده است (12) . تقریبا"60 - 57 درصد زخم های فشاری در بیمارستان در دو هفته اول بستری شدن رخ میدهد  و 70 درصد آن در افراد بالای 70 سال ایجاد می شود .  95 درصد زخم های فشاری در اندام های تحتانی ایجاد می شود،  36 درصد زخم های فشاری در ساکروم[6] و 30 درصد در پاشنه تشکیل می شود (5) .درکشورهای پیشرفته که امید به زندگی افزایش یافته است،  میزان بروز زخم فشاری نیز افزایش یافته است (13) .

بیماران بد حال بستری در بخش های ویژه مستعد ایجاد زخم فشاری ناشی از بی تحرکی و تماس مکرر با عوامل خطر مرتبط با توسعه زخم فشاری می باشند (14). در بخش مراقبت ویژه به ازای هر روز اتصال به دستگاه تهویه مکانیکی، خطر ایجاد زخم فشاری 2/4 درصد افزایش می یابد (15)  .                                                                                                        

از لحاظ اقتصادی،  درمان یک زخم فشاری در ایالات متحده آمریکا  2731 دلار و کل هزینه برای پذیرش یک بیمار برای درمان زخم فشاری 37288 دلار می باشد.  به طور کلی زخم فشاری، سا لیانه هزینه‌ای معادل 2/2 تا 6/3 میلیارد دلار را به سیستم بهداشتی تحمیل می‌کند (9). کیرمن و مولنار(2006) بیان می‌کنند که زخم‌ های فشاری2.2 میلیون روز کاری بیمارستانی به نظام مراقبت درمانی ایالات متحده آمریکا تحمیل می‌کنند(4).هرساله‌درآمریکا5/2میلیون زخم فشاری در بخش حاد، تحت درمان قرار می‌گیرند (16) .                                                                                                      

  در آمریکا هر زخم فشاری،  علاوه بر ایجاد درد، مستقل از سایر عوامل خطر، حداقل چهار روز به طول بستری بیمار افزوده و خطر ابتلاء به عفونت بیمارستانی را 25 درصد افزایش می دهد . بیماران دارای بی اختیاری مدفوعی، 22 برابر بیش از سایر بیماران در معرض خطر ایجاد زخم فشاری هستند و هرگاه بی حرکتی هم به مشکل بی اختیاری افزوده شود، خطر ایجاد زخم فشاری به 37 برابر افزایش می یابد. شیوع زخم فشاری در بخش مراقبت ویژه متغیر بوده و حدود 41 – 14 درصد می باشد و میزان بروز آن  56-1درصد  می باشد. که این مقادیر 3-2 برابربیماران بستری در سایر بخش های بیمارستانی می باشد (17).

اغلب بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از نظر فعالیت فیزیکی و جنبش محدودیت دارند و به دلیل کاهش توانایی در تغییر وضعیت خود در معرض فشار طولانی مدت و شدید می باشند . مسئله دیگری که این بیماران با آن مواجه هستند،   کاهش درک حسی در نتیجه بیهوشی و دریافت آرام بخش ها می باشد. درک حسی با سطح هوشیاری وحس پوستی ارتباط دارد . بیمار ممکن است نتواند درد ناشی از فشار شدید را درک کرده و به طور مستقل تغییر وضعیت دهد یا درخواست تغییر وضعیت کند (17) . با ایجاد هر یک زخم فشاری، تراکم کار پرسنل بخش مراقبت ویژه تا50  درصد افزایش می یابد. افزایش تراکم کاری در بخش مراقبت ویژه و افزایش مدت اقامت در بیمارستان، علل اصلی هزینه های مربوط به درمان زخم فشاری هستند. 65 درصد هزینه های اضافی زخم فشاری در بیمارستان های آموزشی آمریکا به دلیل بستری شدن طویل مدت در بیمارستان است و 25 درصد مربوط به مراقبتهای پرستاری،7درصد  مربوط به وسایل مخصوص مثل تخت و تشک و 3 درصد باقیمانده به دلیل  مصرف داروها ، پانسمان ها و فیزیوتراپی و رژیم های غذایی است (5) .

مناطق مستعد زخم فشاری شامل نواحی خاجی،  تروکانتر بزرگ[7]،  پاشنه،  زانو،  قوزک،  برجستگی داخلی درشت نی،  سر استخوان نازک نی ،  کتف وآرنج می باشد. شایع ترین محل بروز زخم فشاری، ساکروم با 49- 30  درصد و سپس پاشنه ها با 36- 19 درصد  می باشد به طور کلی، 60  درصد زخم ها در منطقه لگن اتفاق  می افتد (9). به ندرت زخم فشاری در بینی ، گوش ها، لب ها، دیده می شود (5) .                                                                                                                                      

بیش از 100 عامل خطر برای ایجاد زخم فشاری در بیمارستان های عمومی در متون مختلف شناسایی گردیده است (15) .  عوامل بالقوه زمینه ساز بروز زخم فشاری در فرد به صورت عوامل داخلی که شامل سوءتغذیه،  اختلال نرولوژیک،  کاهش حرکت و فعالیت ، افزایش سن،  بی اختیاری ها ،  رطوبت پوست ، وضعیت ذهنی، وضعیت پوست و مصرف داروها می باشد. عوامل خارجی  که شامل فشار، اصطکاک و نیروی کششی می باشد. مهمترین عامل خارجی ایجاد زخم فشاری،  فشار می باشد. هرگاه در مدت زمانی بیش از 2 ساعت فشار موجود بر عروق کاپیلاری شریان ها در نقطه ای به 70 میلی متر جیوه برسد زخم فشاری ایجاد می شود که انسداد جریان خون، لنف ، محرومیت بافت از اکسیژن و مواد غذایی ، اختلال در دفع مواد زائد سلولی و در نهایت مرگ سلولی ایجاد می شود ( 18) .

زخم فشاری همراه با درد، مشکلات روحی، از دست دادن عملکرد، باعث افزایش میزان بروز عفونت شده و به طور معناداری هزینه های اقتصادی را افزایش می دهد و طول مدت بستری در بیمارستان را طولانی تر می کند.و  بنابراین مؤثرترین  اقدام برای زخم فشاری، جلوگیری از گسترش آن می باشد (19و24).

 در مطالعه بلورچی فرد و دیگران(1388)  میزان بروز زخم فشاری در بیماران بستری در بخش های ارتوپدی در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، 13.9  درصد بوده است (13) .  

در مطالعه اکبری ساری و همکاران( 1389 ( میزان بروز زخم فشاری در بخش مراقبت های ویژه در بیمارستان  های آموزشی وابسته به  دانشگاه علوم پزشکی تهران  از 7 /3 درصد(در بین بیماران مبتلا به توده ناحیه سر و گردن) تا 44 درصد(در بیماران مبتلا به عفونت) متغیر بود(20) .

در مطالعه مانزانو[8]و همکاران،  که تحقیق کوهورت آینده نگری را با هدف تعیین  میزان بروز زخم فشاری و عوامل خطر مرتبط بر ایجاد آن  در بیماران تحت تهویه مکانیکی در بخش های مراقبت های ویژه کشور اسپانیا (9 بخش مراقبت ویژه در 5 بیمارستان )در سال 2001 طی دو دوره 5 ماهه در تابستان و زمستان  را انجام دادند،میزان بروز زخم فشاری 0 تا 29 درصد بوده است. افزایش طول مدت بستری در بخش مراقبت ویژه با عوامل خطر بیشتری برای ایجاد زخم فشاری،همراه می باشد . میزان بروز زخم فشاری در فصل زمستان 4 برابر بیشتر از فصل تابستان می باشد. تاکنون هیچ مطالعه ای از تاء ثیر فصل ها بر میزان بروز زخم فشاری منتشر نگردیده است. یافته های این مطالعه نشان داد که بین سن بالاتر و شیوع زخم فشاری رابطه معناداری وجود دارد. تغییر وضعیت دادن بیماران در بخش مراقبت های ویژه اغلب مشکل بوده و به طور بالقوه خطرناک است و آموزش در این زمینه به پرسنل همیشه انجام نمی گردد(15).

   به دلیل بالا بودن هزینه درمان و پی آمدهای نامطلوب زخم فشاری، اولین اقدام پیشگیری از بروز زخم فشاری می باشد.  چرا که اغلب آن ها قابل پیشگیری می باشد.  پیشگیری مستلزم شناخت صحیح بیماران در معرض خطر با استفاده از ابزار مناسب و ارائه مراقبت پرستاری صحیح و کافی و استفاده از وسایل مناسب می باشد (21) . ابزار مفید برای پیش بینی زخم فشاری باید حساسیت  و ویژگی بالا، ارزش اخباری خوب و قابلیت استفاده آسان در عمل داشته باشد. در مجموع، بهترین ابزار پیش بینی کننده زخم فشاری در بیماران بستری، ابزار برادن[9] می باشد. این ابزار دو علت اساسی ایجاد زخم فشاری یعنی علت و شدت زخم، تحمل بافت نسبت به فشار را توضیح داده است (5) .

Abstract

Introduction: Pressure ulcer is a pressure-induced tissue injury that may affect skin, muscle, connective tissue, cartilage and bone. Pressure ulcer is a painful and disabling process which compromises one’s health by increasing mortality, illness due to increased hospitalization, increased infection and need for surgery. Today pressure ulcer is the third most expensive health problem after cancer and cardio-vascular diseases.

Objective: The purpose of this study was to determine incidence of pressure ulcer in patients at risk according to the Braden scale and predicting factors influencing the development of pressure ulcer in selected educational-therapeutic centers in Rasht city.

Methods: This is a cross-sectional descriptive analytic study. Samples chosen by consecutive method consisted of 350 hospitalized patients in orthopedic, ICUs, neuro medical wards in selected educational-therapeutic centers in Rasht city. The data collection tool consisted of three sections including1. Demographic and medical data form, 2.Common sites for development of pressure ulcer, 3. Predicting Braden scale. Data was analyzed using T, Chi square, Fisher test and logistic regression.

Results: From 350 patients studied, 221 male, 129 female with mean age of 49.77_+20.54.

Incidence of pressure ulcer in this study was 22.6%. The majority of pressure ulcer incidence was   in hospitalized patients in ICUs. The common sites for development of pressure ulcer were heel (28 patients), ischium (20 patients), and sacral regions (12 patients). In logistic regression analysis, the probability of  pressure ulcer was increased with edema 4.16 times, in patients with decreased level of consciousness 0.81 times, in patients with chronic illness 2.31 times, in patients with traction 2.24 times, in patients with bowel incontinence 2.71 times, in patients with urine incontinence 0.4 times, in patients with longer hospitalization 1.17 times, in older patients 1.02 times. The probability of pressure ulcer in completely limited sense of understanding versus lack of sense disorder was increased 1.71 times and in  little limited domain was 3.59 times. The probability of pressure ulcer in very limited motility versus lack of motility 3.82 and in complete inactivity 19.97 times. The probability of pressure ulcer was increased in probable friction versus lack of friction 2.47 and in problem sub group was6.51 times.

Conclusion: the incidence of pressure ulcer in Iran is similar to other countries. The use of a  standard way evaluate patient and focus on factors of development pressure ulcer before hospitalized can influence on determine patients at risk and decrease of incidence pressure ulcer.

Key words: Decubitus Ulcer, Inpatients, risk factors.