پایان نامه افسردگی در بیماران مبتلا به دیس پپسی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای پزشکی

سال 1384

چكيده:

ديس پپسي يكي از علل رايج مراجعة بيماران به درمانگاههاي عمومي بوده و براي آن اتيولوژيهاي مختلفي درنظر گرفته مي شود. ديس پپسي به طور كلي به دو گروه بدون زخم و با زخم تقسيم مي شود كه يكي از اتيولوژيهاي مطرح در نوع بدون زخم اختلالات رواني است و بدليل افزايش اين اختلالات در سطح جوامع بر آن شديم كه به بررسي ارتباط اين دو بپردازيم.

روش تحقيق

106 بيمار كه به علايم ديس پپسي به درمانگاه مراجعه و در مراحل اوليه و در مراحل اوليه علت خاصي براي آنها يافت نشد، انتخاب شدند و براي اين بيماران جهت بررسي بيشتر آندوسكوپي انجام شد. سپس اين بيماران به دو گروه Case كه در نتيجه آندوسكوپي منفي و گروه Control كه در آنها نتيجه آندوسكوپي مثبت بود تقسيم و Beck's Score بعنوان شاخص افسردگي  در اين دو گروه سنجيده شد.

نتيجه

بررسي آماري نشان دادند كه اختلاف معني داري از نظر Beck's Score در گروه Case نسبت به گروه كنترل وجود نداشت كه اين به نفع رد فرضيه دخالت افسردگي در ايجاد علائم ديس پپسي در بيماران آندوسكوپي منفي است.

مقدمه

ديس پپسي عنواني براي نامگذاري مجموعه اي از علايم و نشانه هاي غيراختصاصي گوارشي است علايمي كه اغلب، موجبات ناراحتي طولاني بيماران را فراهم مي آورند. ديس پپسي يك سندروم است، به اين معني كه دربرگيرنده تعدادي از علايم و نشانه هاي گوارشي است، بدون اينكه بر تشخيص خاصي دلالت كند. يافتن مكانيسمي كه توجيه كننده بروز علايم ديس پپسي باشد نياز به بررسي بيمار و اغلب انجام آزمونهاي پاراكلينيكي دارد.

مواردي وجود دارند كه در آنها هيچ كدام از مطالعات باليني و پاراكيلينيكي، منجر به كشف يك مكانيسم شناخته شده كه پيدايش علايم را توجيه نمايد نمي شوند. در اين موارد از اصطلاح ديس پپسي عملكردي functional dyspepsia استفاده مي شود.

اساساً اختلالات عملكردي (Functional) در برابر بيماريهاي ارگانيك (Organic) قرار مي گيرند. به طور كلي ديس پپسي به دو نوع عمده 1) با زخم 2) بدون زخم تقسيم مي شود.

نوع بدون زخم آن بيماراني هستند كه داراي سمپتوم هاي ديس پپسي هستند. بدون آنكه شواهدي از بيماريهاي عضوي توجيه گر آن يافت شود (20/19) شايعترين بيماريهاي عضوي كه منجر به ديس پپسي مي گردند زخمهاي پپتيك معده و اثني عشر، رفلاكس معدي، مروي، سرطان معده، گاستروپازي، سنگ صفراوي مي باشند (21)

ديس پپسي از شايعترين شكايات بيماران مراجعه كننده در درمانگاههاي گوارش بوده و ميزان بالايي از مشاوره هاي مربوط به اين بيماري است (21) اين بيماري دامن‌گير متجاوز از يك چهارم جمعيت عمومي جهان است و يكي از علل شايع مشورتهاي پزشكي مي باشد و دربرگيرندة 5 درصد ويزيت بيماران در مطب ها و 70-40 درصد شكايات گوارشي آنان در درمانگاههاي عمومي است (22) از آنجا كه هزينه بررسي و درمان بيماران مبتلا به ديس پپسي قابل توجه است و در مطالعات انجام شده هزينه متوسط بالغ بر يك ميليون دلار بدون محاسبات هزينه آندوسكوپي بر جامعه تحميل مي شود (22) از طرف ديگر اين علايم كارايي بيماران را كاهش قابل ملاحظه‌اي مي دهد، نياز توجه به آن و يافتن راه حل مناسب براساس اتيولوژيهاي ايجادكننده بر همگان مشهود است.

در بسياري از بيماريهاي عملكردي تأثير اختلالات رواني همزمان، اثبات شده يا قوياً مورد شك قرار گرفته است. از طرفي با پيشرفت هاي قرن حاضر و افزايش استرسهاي اجتماعي و قرار گرفتن اختلالات خلقي و به طور مشخصي افسردگي در رأس هرم كاهش اميد به زندگي life expectaicy با در نظر گرفتن اين واقعيت كه بسياري از اختلالات رواني خود را به صورت جسمي نشان مي دهند لزوم دانستن نقش اين اختلالات در بروز ديس پپسي مشخص بوده مي توان بار اقتصادي زيادي از دوش جامعه بردارد.

با كشف مدياتورهاي شيميايي گوناگون در بافتها و ارگانهاي مختلف بدن و مشخص شدن نقش آنها در واكنش هاي زيستي، پنجره اي جديد براي نگريستن به رخدادهاي مختلف سوماتيك، از وراي دنياي عظيم و متنوع روانپزشكي گشوده شده است. در واقع با نگاه به مدياتورهاي مشترك بين دستگاه عصبي و ساير ارگانها و تغييرات شناخته شده سطوح اين مدياتورها در جريان بيماريهاي رواني، مي توان مكانيسمهايي را براي بيان چگونگي پيدايش بيماريهاي روان تني (Psychimetic) يا عملكردي (Functional) تصور كرد. به اين ترتيب، تعريف بيماريهاي عملكردي به عنوان اختلالات بدون عامل اتيولوژيك چندان صحيح نخواهد بود. بلكه بايد مكانيسم‌هاي درونزاي را درنظر داشت كه مستقيماً، يا با واسطه به تأثير فعاليتهاي رواني بر اندامها و ارگانهاي مختلف بدن اعمال اثر مي نمايند.

در اين مطالعه، ديس پپسي براي بررسي ارتباط بين اختلالات رواني و سوماتيك انتخاب شده است. در نوع عملكردي اين بيماري، نقش افسردگي شناخته شده است. سعي بر اين بوده كه علاوه بر تحقيق وجود ارتباطي از اين دست در بيماران مورد مطالعه، تأثير عوامل مداخله گر ديگر نيز درنظر گرفته شده، مقايسه اي نيز بين شيوه افسردگي در ديس پپسي عملكردي و نوع ارگانيك به عمل آيد. اساساً در اين پژوهش سؤال اين است كه آيا ميزان افسردگي در كساني كه ديس پپسي عملكردي دارند تفاوتي با كساني كه ديس پپسي ارگانيك دانرد مي كند يا خير؟ و به همين دليل به بررسي شيوع افسردگي در دو گروه مبتلا به ديس پپسي و ديس پپسي عملكردي پرداخته شده است.

بيان مسأله

ديس پپسي (Dyspepsia)

ديس پپسي يك نشانگان گوارشي است كه با تركيبي از درد شكمي و شكاياتي غير از درد مشخص مي شود. درد عموماً در بخش مركزي قسمت فوقاني شكم لوكاليزه مي شود و ماهيت آن با درد ناشي از ساير سندرومهاي گوارشي نظير بيماري رفلاكس معده – مروي (GERD) و سندروم روده تحريك پذير (IBS) متفاوت است (1).

تعريف ديگري كه براي ديس پپسي مطرح است تعريفي است كه Barbara etal از آن استفاده كرده اند و بدين صورت است كه علايم دوره‌اي يا پايدار شكمي، معمولاً در ارتباط با غذاخوردن، كه بيماران يا پزشكان معتقدند كه به علت ناراحتي در قسمت برگزيمال دستگاه گوارش ايجاد شده است اصطلاح ديس پپسي عملكردي ممكنست براي بيماراني به كار رود كه اين نوع از علايم را نشان مي دهند و هيچ پروسه بيماري قابل توجهي در آنها شناخته نشده است (23).

اين ستدروم داراي ميزان شيوعي برابر  با 50 درصد در جمعيت عمومي است و مي تواند در نتيجه بيماريهاي ارگانيك، سيستميك و متابوليك متعددي به وجود آيد، ولي در اغلب مواقع زمينه اي كه توجيه كننده ايجاد بيماري باشد، حتي پس از ارزيابي هاي دقيق و گسترده مشخص نمي شود در چنين مواقعي از عنوان ديس پپسي عملكردي (Functional Dyspepsia) استفاده مي شود (2 و 1).

در اين بيماري آنچه بيمار را آزار مي دهد علاوه بر درك ماهيت آن عنوان شد، مسائلي نظير نفخ، تهوع، سيري زودرس، احساس پري شكم، بلي اشتهايي، سوزش سردل و اروغ زدن هستند كه مي توانند با يا بدون ارتباط با صرف غذا باشند (1).

مكانيسم هايي كه در حال حاضر براي توجيه Functional Dyspepsia درنظر گرفته مي شوند به سه دسته تقسيم مي شوند (a التهاب مخاط دستگاه گوارش (b حساسيت بيش از حد (Hypersensitivity) و اختلالات حركتي دستگاه گوارش (Dysmatility) (3 و 1).

در هر حال تنوع نشانه ها و علائم، مطرح كننده وجود مكانيسم هاي متعدد پاتولوژيك زمينه اي در ديس پپسي عملكردي است بر اساس مكانيسم هاي احتمالي زمينه اي، ديس پپسي به دو زيرگروه تقسيم مي شود كه اين دو زيرگروه در مطالعات و گزارشهاي مختلف با نامهاي متفاوتي عنوان شده اند، ولي در همة آنها اساس تئوري بر اساس تقسيم بندي تقريباً يكسان است اين دو زيرگروه عبارتند از: ديس پپسي بدون زخم و ديس پپسي همراه با زخم.

ديس پپسي بدون زخم با نامهاي عملكردي (Functional)، ايديوپاتيك، essential و ديس پپسي اوليه نيز معرفي شده است.

ديس پپسي همراه زخم با عناويني چون ديس پپسي داراي علت مشخص و ديس پپسي ثانويه مترادف است (6 و 5 و 4 و 1).

انواع ديس پپسي

1) ديس پپسي ثانويه

در 40 درصد از بيماران مبتلا به ديس پپسي مي توان يك علت ارگانيك براي توجيه علائم پيدا كرد در اين حالت ديس پپسي از نوع ثانويه و ديس پپسي داراي علت مشخص ناميده مي شود. (5)

شايعترين بيماريهاي ارگانيك كه منجر به ديس پپسي مي شوند عبارتند از, اولسرپپتيك (در معده يا اثني عشر) بيماري رفلاكس معده – مري (GERD)، كانسر معده، گاستروپارزي، كوله ليتيازيس، پانكراتيت حاد يا مزمن، بيماريهاي كه منجر به سوء جذب مي شوند، انگلهاي روده اي، ضايعات ايسكيميك روده اي و سرطانهاي شكمي خصوصاً پانكراس (4).

2)ديس پپسي عملكردي

در حدود 60 درصد از مبتلايان به ديس پپسي، ارزيابيهاي متعدد، به كشف عامل توجيه كننده علايم بيمار نمي انجامد. در چنين مواردي، ديس پپسي عملكردي، ايديوپاتيك، اويله يا بدون زخم مي نامند (6 و 1). اين نوع ديس پپسي به صورت وجود درد و احساس ناراحتي مزمن براي حداقل يك ماه تعريف مي شود ناراحتي هاي شكمي مي توانند سيري زودرس، نفخ شكمي بعد از صرف غذا و تهوع، استفراغ و ساير علايم غيراختصاصي باشند. شكايت بايد در دوره‌هاي زماني قابل توجهي وجود داشته باشند، بدون اينكه شواهد باليني و پاراكلينيكي اعم از آزمايشات بيوشيمي، اندوسكوپي، سونوگرافي و غيره منجر به بافته شدن يك بيماري ارگانيك توجيه كننده علايم شوند. البته، حتي با درنظرگرفتن اين خصوصيات، هوز هم بين شكايات مربوط به ديس پپسي و علايم و نشانه هاي سندروم روده تحريك پذير همپوشاني و تداخل وجود دارد. (7)

ديس پپسي بدون زخم خود به چهار دسته تقسيم مي‌شوند اين چهار دسته عبارتند از: ديس پپسي زخم مانند (ulcer like)، رفلاكس مانند (Reflux like)، اختلال حركتي مانند (Dysmotility like) و نوع غيراختصاصي (5).

اين تقسيم بندي بر اساس شكايت عمدة بيمار است به اين صورت كه در نوع زخم مانند شكايت اصلي بيمار، درد اپي گاستر است شكايتي كه به طور عمده در بيماري اولسرپپتيك هم وجود دارد.

ديس پپسي رفلاكس مانند، با سوزش سر دل (Huitvuros)، رگورژيتاسيون محتويات معده در داخل مري، و يا هر دو، بدون وجود شواهد آندوسكوپيك واضح به نفع وجود مخاط بارت يا ازوفاژيت مشخص مي شود. در ديس پپسي اختلال حركتي مانند (Dxysmotulity)، تهوع و استفراغ، سيري زودرس، نفخ و احساس سنگيني شكم شكايت غالب است.

در صورتي كه بيمار مشخصات هيچ يك از گروههاي فوق را نداشته باشد يا بيمار تركيبي از علايم فوق را دارا باشد ديس پپسي از نوع غيراختصاصي (Non Specific) است. (7 و 5)

بين 40 تا 80 درصد از بيماران ممكن است شكاياتي را داشته باشند كه به دو زيرمجموعه يا حتي بيشتر تعلق دارند به علاوه، شكايات، با گذشت زمان تغيير مي كنند.

البته لازم به ذكر است كه بر طبق آزمونهاي انجام شده فقط وجود يا عدم وجود يك علامت يا مجموعه اي از علايم ديس پپسي كمكي به تقسيم بندي بيماران بر اساس تابلوي پاتوفيزيولوژيكي آنها نمي كند درحاليكه جنس مونث، وزن كم بدون و پري متوسط تا شديد سر دل بعد از غذا يا استفراغ بعد از غذا نشانه هاي احتمالي gostic Motor abnamalties هستند (179.

مراجع

REGRENCES

Tallet NJ, Colin-Jones D,Kach KL, et al. Functional ; Dyspepsia : A classification with quidlines for diagnosis and managment. Gastroiutrol It 1991; 4:145-60.

Talley NJ, Silverstern, Argys L, et al, AGN technical review: evalution of dyspepsia, Gastroentrology 1998; 282-45.

Camilleni M. Norulcer dyspepsia: A look intc the future mayo clin proe 1996: 614-22.

Coline-yoner DF, Bleome B. Bodemar G, et al Nanagmen: of dysperia: Report of working party.

Drossman DA, Thompron WG, Talley NJ, et al identification of rebgroups of functional gastero entestinal disorder. Gadtrointrol Int 1990; 3: 154-72

Tally NJ, shuter B, Mc Grucaen G, et al lack of uddoeiafication between gastric amptyiny of soada and symptoms nonulcer dyspepsia clin Gastrointrol 1989; 1378-86.

Switz D. M. what the gastrointestinologost dose: a survey of a state society. S practice Gastrointestology 1996: 90 1048-50

8. Tucei A, Corinalderi R. Stang fellini V. et al Helicobacter phlori infection and gastric function in patients with chrowic idiopathic dyspepsea, Gastroentrology 1992; 103: 768-74.

9. Tally NJ. Dyspepsia: How to manage and how to treat, Aliment pharmacol ther 2002. Jul; 16 suppi, 4: 95-104.

10. Tally NJ, fung LH, et al. Association of anxiety Neuroticism,

and depressian with dyspepsia of unknown cause. A case-contral study. Gastrointestinal 1996 Apr; 102 (16): 886-92.

11. Haug TT. functional dyspepsia: a psychosomatic dioeaso. Tidsskr Nor Laegeforen 2002 May 10; 22(12): 1212-22.

12. Pam Xiaping, etal. Pychological factors in functional dyspepsia and ita treatment. Chinese gournal of diagestine disease. 2000; 1; 17-20.

13.G.Ron Norton etal. The role ofamsiety, anxxity semitivity and, depression in  functional gastrointesnal disorders. Journal of psychosomatic research, 1999:47(3) 233-40.

14. H.Mertz et al. Effect of Amitryptiline on symptoms, Sleep and viscoral preception in patient with functional syspepsia, The American Journal of Gasterontroi logy. 1998 93(2), 160-65.

15. Sang-Yeol Lee, etal. Stress, Coping, and depression in non-unlcer dyspepsia patients. Journal of psychosomatic research 2000(49) 93-99.

16. Chou LT et al. The correlation er depression and gastric dysrhymis in functional dyspepsia, Journal of -clinical  Gastroentrologt 2001 Aug;3392):127-31.

17- Stanghellini V, Tosetti C, Patemice A et al. Risk endicators of delayee; gastric emptying of solid pain 37- patients with functional dyspepsia  Gastraenterology 1996; 110:1036-42.

18. Harrison

18) Heading  RC. Definitaions of dyspepsia. Scend J Gastro

entrology 1991;26(suppl 1S2),1-6.

20 Robert s.Fishre and Hcniy P.Piar-kman, Managment of

ninulcer dyspepsia N Engi J Meel 1998; 1371`-80

21. Healtty. R.V. and Rathbon, B.J. Dyspepsia: Adilemma for

doctors riareet:779-1987.

22. MC Quarel K.Dyspepsia in feidmen M.Scharsmid B. fand-et

al. Eds. Masenger fordtran. S Gastro eitestinal and lines disease Gth 5d Vol one W:B saunders Co. Philadelphia, 1999

23 Sacilien. FuRmar. Rosolind F. Cheemom, PLET J. BECKER Demagraphic, socioeconomis and stress factors in patients with upper GI symptoms(Dyspepsia): Import on the Therputic Resporse to cisapride. Current theraputre Research vol.56. No 6, Jane 1995; 545-555.

24. Talley Nj, piper DW, Najor the events stress and dyspepsia of

unknown cases: A case control study. Gut. 1986;27:127-134.

25. Nyren O, Adomi H-0, Bergatrom R, et al. Psychological

factors are cracial in the etology Non-ulcer dyspepsia. A population boneal case-control study. In: Nyren 0, ed Non-ulcer Dyspepsia.Stusies on epideiniolog and Therapy. Sweden; uppsals; 19S5:1-27.

26.

Abstract:

Introduction: Dyspesia is on of the most common resons ween bring pationts to your office. Different etiologies have been mentioned for dyspepsia. Overall, dyspepsia is devided to 2 groups:

Non ulcer dyspepsia and ulceric dyspepsia. One of the etiologies for NUD is psyvhological disorders such ad: depression, Anxaiety, personality disotders and ect. Because these proplems have incrising prevalence we decied to study about the corollation between rhese two problems.

Material and Methods: 106 parients thet came for dyspepsia syndrom and got no improument by empyric therapy, were selected and for more study, undergone endoscopy. Trhey devided to two groups: case group which have no problem on endoscopy, and control group which had justifying pathology on their endoscopy. Both groups compeleted Beck’s depression inventory which selected ad an incrator for psuchological problems.

Result: The between depression and the result of endiscopy, which means depression