پایان نامه جهت اخذ درجه دکترای عمومی پزشکی
عنوان: بررسی میزان و علل انجام اپیزیوتومی در بیمارستان ایزدی و الزهرا قم در سال 1390
نویسندگان: دکتر رقیه آهنگری – بهاره کریمی هسنیجه
چکیده:
مقدمه:
با توجه به عوارض پس از جمله عفونت، درد، هماتوم، پارگی درجه 3 و 4 و اینکه به نظر می‌رسد انجام اپیزیوتومی در زایمان‌های طبیعی به خصوص خانم‌های نخست‌زا بیشتر از حد قابل قبول باشد، این تحقق را با هدف بررسی میزان و علل انجام اپیزیوتومی در زایمان‌های طبیعی دو بیمارستان الزهرا و ایزدی قم بر روی 700 نفر از مراجعه کنندگان به این دو مرکز انجام شد.
روش کار:
این مطالعه به صورت Cross sectional برای 750 نفر از کسانی که در این دو زایشگاه زایمان طبیعی انجام دادند انجام شد. که برای هر فرد پرسشنامه‌ای تکمیل شد که قسمت ابتدای پرسش نامه مربوط به اطلاعات بیمار و. زایمان او بود و قسمت دوم توسط عامل یا انجام دهنده زایمان تکمیل شد. 550 پرسشنامه در زایشگاه، ایزدی و 150 پرسش نامه در زایشگاه الزهرا تکمیل شد.
یافته ها:
توجه به این که طی 25 سال اخیر کاربرد اپی زیوتومی کاهش یافته ولی آمار ما در قم 4/62% بود و عوامل انجام اپیزیوتومی هیچکدام از اندیکاسیون‌های پذیرفته شده و مطرح شده توسط مقالات نبود و بیشتر اپی زیوتومی‌های انجام شده به علت ترس از عواقب و تجربه‌های شخصی و با نسبت بسیار کمتری آموخته‌های دوران دانشجوی بوده است که این نشان می‌دهد میزان بالای اپیزیوتومی در زایشگاه‌های قم پایه و اساس علمی ندارد و بیشتر یک امر سلیقه‌ای برای انجام دهنده زایمان تبدیل شده است.
نتایج:
از بین 700 زایمان انجام شده (4/62) 437 زایمان اپیزیوتومی داشته و 263 زایمان بدون اپیزیوتومی انجام شده، با مقایسه آماری بین دو زایشگاه میزان انجام اپیزیوتومی در زایشگاه نیزدی 1/61% و در زایشگاه الزهرا 3/67% بوده است.
و طبق مقایسه‌های آماری بین میانگین وزن نوازد، سابقه کاری ماما، زمان انجام اپیزیوتومی، سمت فرد انجام دهنده زایمان در دو گروه اختلافات معناداری دیده نشد.
اما میان میانگین تعداد زایمان در دو گروه اختلاف معناداری به چشم می‌خورد تعداد زایمان کمتر باعث افزایش میزان اپیزیوتومی میشود و همچنین از علل انجام اپیزیوتومی :
بین ترس از عواقب انجام ندادند و انجام اپیزیوتومی اختلاف معنی‌داری وجود دارد
بین تجربه شخصی، ماما و انجام اپیزیوتومی اختلاف معنی دار است 0.0001p<
بین انجام اپیزیوتومی و آموخته‌های دوران دانشجوی اختلاف معنی‌دار است.
و طبق بررسی‌ها بین انجام اپیزیوتومی و دیگر عوامل مثل زایمان با وکیوم کاهش زمان زایمان، زایمان بریچ[E1] ، دیسوشی شانه، زایمان در پوزیشن اکسی پوت خلفی - کاهش زمان فتال دیسترس – مرحله دو زایمان طولانی، وجود ضایعه پرینه ولوو، عدم حضور پزشک نبودن زمان و تعداد کافی پرسنل قسمت قابل انجام نبود.
با توجه به این که طی 25 سال اخیر کاربرد، اپی زیوتومی کاهش یافته ولی آمار ما در قم 4/62% بود و عوامل انجام اپیزیوتومی هیچکدام از اندیکاسیون‌های پذیرفته شده و مطرح شده توسط مقالات نبود و بیشتر اپیزیوتومی زیوتومی‌های انجام شده به علت ترس از عواقب و تجربه‌های شخصی و با نسبت بسیار کمتری آموخته‌های دوران دانشجوی بوده است که این نشان می‌دهد میزان بالایی اپیزیوتومی در زایشگاه‌های قم پایه و اساس علمی ندارد و بیشتر به یک امر سلیقه‌ای برای انجام دهنده زایمان تبدیل شده است.
واژگان کلیدی:اپیزیوتومی/زایمان طبیعی
مقدمه
اپیزیوتومی عبارت از برش پرینه به منظور افزایش اقطار تنگه خروجی لگن است. برخی از متخصصین معتقدند که برش اپیزیوتومی بهتر از پارگی اتفاقی واژن ترمیم می شود. در عین حال این روش در برخی زنان باعث عوارضی از جمله عفونت، درد، هماتوم، پارگی درجه 3 و 4 می شود.
در گذشته اپیزیوتومی بدلیل کاهش احتمال لسراسیون شدید پرینه و عوارض ناشی از شل شدن عضلات کف لگن و ترمیم سریعتر به طور روتین در زنان نولی پار توصیه می شد. ولی در مطالعات کنترل شده جدیدتر نشان دادند که اپیزیوتومی در دسترسی به اهداف مذکور روش موفقی نمی باشد. با این وجود هنوز در اکثریت مراکز درمانی و حتی آموزشی کشور ما اپیزیوتومی به طور روتین در زایمان های بار اول و دوم انجام می شود.
میزان انجام اپیزیوتومی در مطالعه ای در نیجریه 54% ذکر شده. و در مطالعه ای دیگر در یمن این میزان 75% بوده است.
بین سال های 1998- 1980 تعداد اپیزیوتومی های انجام گرفته در ایالات متحده از 2 میلیون به 2/1 میلیون کاهش یافته است ( 30 % کاهش ). بیشترین کاهش در سال 1990 بوده که علت آن به عوارض آشکاری چون خون ریزی، درد دوران نفاس، احتمال عفونت و وقوع پارگی درجه 3و 4 نسبت داده می شود. امروزه خیلی از مراکز با استفاده از مانور ریتگن به منظور کنترل پرینه تمایل کمتری به دادن اپیزیوتومی دارند و ترجیح می دهند پارگی خود به خودی اتفاق بیافتد تا این که اقدام به اپیزیوتومی کنند ، چر ا که پارگی ها معمولاً از اپیزیوتومی کوچک تر بوده، ترمیم و بهبودی آن آسان تر و سریع تر می باشد. در مقابل ممکن است برش اپیزیوتومی تا عضلات کف لگن گسترش یابد، علاوه بر این که زمان بهبودی آن طولانی تر بوده و از پارگی دردناک تر است. اپیزیوتومی حین زایمان با مشکلات کوتاه و بلند مدت در زنان همراه است از جمله می توان درد و ناراحتی ناحیه اپیزیوتومی که به برقرار ی تعامل بین مادر و نوزاد ، شیردهی، روابط جنسی و حتی احساس بهبودی مادر بعد از وضع حمل خلل وارد می کند و بی اختیاری ادرار و مدفوع را نام برد این مشکلات در زنان با پر ینه سالم کمتر است. مدارک محکم و مستندی به صورت کارآزمایی بالینی از محدودیت کاربرد اپیزیوتومی حمایت می کند. در گذشته معتقد بودند که استفاده از اپیزیوتومی دار ای مزایایی چون کوتاه کردن طول مرحله دوم لیبر (در صورت به خطر افتادن وضعیت مادر و جنین)، تسهیل کاربرد واکیوم و فورسپس ، جلوگیری از صدمه به ساقه مغز در نتیجه شکنندگی مویرگ های مغزی نوزادان پره ترم، تسهیل تولد جنین ماکروزوم (بزرگ تر از 4 کیلوگرم) و نمایش بریچ می باشد. با وجود این تحقیقات جدید از این ادعا که اپیزیوتومی باعث کاهش خونریزی مغزی (در نوزادان پره ترم ) و طول مرحله دوم لیبر می شود، حمایت نمی کند (1).
همچنین در مطالعات دیده شده است که زایمان بدون اپیزیوتومی منجر به کاهش فراوانی پارگی های خلفی پرینه شده و بهتر است زایمان بدون اپیزیوتومی به طور انتخابی و نه برای همه خانم های نخست زا انجام شود(2).
با توجه به عوارض ذکر شده و با توجه به اینکه به نظر می رسد هنوز اپیزیوتومی در بیمارستان ایزدی به طور روتین انجام می شود مطالعه ای نیاز است تا میزان انجام اپیزیوتومی و دلایل استفاده از ان در این مرکز درمانی بررسی شود تا بتوان راهکاری مناسب برای کاهش استفاده و محدود کردن استفاده از این روش فقط در موارد ضروری ارائه کرد.
اهداف پژوهش:
الف. اهداف اصلی طرح:
تعیین میزان و علل انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا در سال 1390
ج- فرضیات – سئوالات :
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سابقه کاری انجام دهنده اپیزیوتومی چقدر است
فصل دوم
دانستنی‌های موجود در پژوهش
بخش اول: چهارچوب پنداشتی
سیر کلینیکی زایمان طبیعی:
طول مدت حاملگی بطور متوسط 280 روز (9 ماه) از Lmp یا 266 روز از زمان لقاح می‌باشد و معمولا در پایان این زمان زایمان رخ می‌دهد. زایمانی را طبیعی گویند (eutocial) که نمایش جنین ورتکس ( vertex یا (occipute بوده مراحل زایمان بدون هیچ مشکلی و دخالت و اقدام درمانی خاصی حداکثر ظرف 24 ساعت به پایان برسد جهت مقاصد عملی زایمان طبیعی به سه مرحله تقسیم میشود
مرحله چهارم: ساعات اولیه پس از زایمان1و2
Abstract:
Introduction
Background: Cousideriug the application of episiotomy technigue for all the Primiparous patients and the complications of this technique (e.g infection, pain, hematoma, third and fourth degree laceration) This study researched the rate and Causes of doing episiotomy in NVD (natural vaginal delivery) for 700 women in two hospitals (Alzahra hospital, Izadi Hospital)
Methods:
This study was done by Cross sectional way for 750 woman who have had NVD.A questionnaire was filled for each person. The first part of questionnaire was some information about mothers, and the second section was allocated to midwife who assisted the delivery. 550 of these forms were completed in Izadi Hospital, and 150 of them in Alzahra Haspital.
Finding:
During the recent 25 years, episiotomy use has decreased , but it’s rate in hospitals of Qom was 62.4% also reasons of done episiotomy were not of the accepted indications wich have been told in studies. Infact, numerous episiotomy operations have been done due to concern of not doing episiotomy , Midwife’s experience as well as student’s Knowledge that played less Crucial role , So the Concept is that the high propartion of episiotomy doesn’t have scientific root.
Results:
Among the 700 deliveries, 437 deliveries (62.4%) have had episiotomy, and 263 of them have been without episiotomy.
By Comparing Statistics, episiotomy rate has been 61.1% and 67.3% in Izadi Hospital and Alzahra Hospital respectively. Moreover, Statistics illustrate that infant’s average weight weight , midwive’s experience, the episiotomy time post of Somebody who assists delivery do not have significamt difference in both groups (wigh episiotomy, Without episiotomy) ; however, the number of women’s delivery has got marked difference in two groups (higher number of gravids = Less episiotomy usage). Inaddition, between Concern of not doing episiotomy , midwive’s experiences, Student’s Knowledge and doing episiotomy was noticable discrepancy. To sum up, episiotomy rate in hospital of Qom was 62.4% and also the reasons of episiotomy are different to Causes of indications in other studies.
Keywords: Episiotomy, Primiparity