براي دريافت درجه دكتراي تخصصي جراحي دامپزشكي
رشته دامپزشکی
سال 1382
مقدمه:
برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سيستم ادراري فوقاني تحت عنوان وزيكواوريتر رفلاكس(versico ureter reflex) يا vur در اطفال بميزان 5/18- 5/0 درصد با بروز مشكل ادراري گزارش شده است كه در مبتلايان به عفونت ادراري مكرر 50-24% گزارش شده است.(1)
در مدل حيواني برگشت ادراري از مثانه به داخل حالب و سيستم ادراري فوقاني يا vur بيشتر در سگ هاي جوان در سن 4-3 ماهگي شايع است ولي با افزايش سن اين بيماري در اكثر موارد خود به خود بهبود مي يابد.(10)
در مطالعات وسيع و گسترده اي كه در اين رابطه روي انسان صورت گرفته vur بصورت اوليه و ثانويه بروز مي كند. Vur نوع اوليه متعاقب نارسايي مادر زادي يا اكتسابي در مكانيسم دريچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولي در vur نوع ثانويه اختلال آناتوميكي يا نوروژنيك يا فونكسيونل وجود دارد. بررسي هاي بيشتر نشان مي دهد عامل ايجاد كننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملكرد سيستم تخليه اي ادرار است.(1)
وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت هاي مكرر ادراري ( سيتسيت، پيلونفريت)،اسكار كليوي، اختلال در عملكرد كليه ها و در نهايت تاخير در رشد فيزيكي كودكان مي گردد. بررسي هاي مختلف نشان داده است كه vur درجه اول و دوم و حالت يكطرفه آن در اطفال 85-75% مي باشد كه گاهي اين وضعيت بصورت خود به خودي درمان مي شوند ولي در مورد vur درجه سوم تا پنجم كه حدت و شدت بيماري بيشتر است نياز به درمان هاي اختصاصي مي باشد و امكان درمان خود به خودي آنها كمتر و حدود 30-25 % مي باشد.(1)
بروزvur در سگ مواردي مانند طول قطعه حالب زير مخاط مثانه، قطر ناحيه داخل مثانه اي حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحيه داخل مثانه اي به پهناي آن، ميزان انحناء و چين خوردگي سقف بخش پايين حالب(distal) ناحيه داخل مثانه اي كه مانند دريچه عمل مي كند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حركات دودي حالب، فشار داخل مجرايي در حالب و مثانه دخالت دارند.(2)
براي تشخيص vur درسگ از روش تزريق ماده حاجب درداخل مثانه و تهيه راديوگراف ازآن (سيستوگرافي)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography مي توان استفاده كرد ولي ساده ترين و راحت ترين روش كه در اين بررسي نيز از آن كمك گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزريق آن با سوند ادراري بداخل مثانه (سيستوگرافي)است كه در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده مي گردد.(7)
در انسان براي تشخيص vur علاوه بر موارد ذكر شده فوق، در اطفال كشت ادرار، آزمايش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافي از كليه ها و اسكن كليه ها نيز توصيه مي گردد. درمان vur در انسان با روش هاي دارويي(medical) يا جراحي(surgical) ميباشد.
در روش درمان با دارو از تجويز آنتي بيوتيك ها با دوز پيشگيري از آموكسي سيلين و آمپي سيلين در هفته اول زندگي و پس از گذشت 6 هفته كوتريماكسازول و از دو ماهگي نيتروفورانتوئين استفاده مي گردد.
پس از گذشت يك سه و هر 12 ماه يكبار انجام روش كشت ادرار انجام مي شود و پس از تاييد وضعيت نرمالvcug و سونوگرافي از كليه و مثانه آنتي بيوتيك تراپي قطع مي گردد.(1)
درمان با روش جراحي كه در اين پايان نامه بيشتر مورد نظر است در موارد زير انجام مي شود:
1ـ غير قابل اعتماد بودن درمان بيمار از نظر مصرف دارو و عدم توالي آن، حوالي بلوغ، تاخير در رشد فيزيكي اطفال و بيماران
2ـ عفونت ادراري مكرر و متناوب
3ـ vur درجه چهارم و پنجم عليرغم دريافت آنتي بيوتيك
4ـ وجود و حضور ديگر اختلالات همراه با vur مانند ديورتيكول(1)
بدون شك درصورت اصلاح اختلالات عملكردي، اقدام درمان دارويي يا جراحي نتيجه ندارد.
براي درمان vur در حيوانات نيز از روش هاي توام دارويي و جراحي مي توان استفاده نمود و اقدام به درمان عفونت ادراري و اصلاح vuj كرد. ذكر اين نكته لازم است كه در مورد توله ها و سگ هاي با سن كم اگر UTI وجود نداشته باشد امكان درمان خود به خودي vur با بلوغ و رشد حالب وجود دارد.(2)
در اين پايان نامه سعي شده است كه از جديدترين روش درماني vur يعني درمان با روش آندوسكوپيك( بدون نياز به باز كردن ناحيه عمل) و درمان بصورت سرپايي با تزريق مواد زيست سازگار گوناگون درناحيه محل اتصال حالب به مثانه انجام گردد. از مزاياي عمده و اصلي اين روش سهولت تزريق، عدم نياز به بستري كردن بيمار و كاهش هزينه هاي جراحي و درمان مي باشد.(4)
براي درمان از مواد تزريق زيست سازگار مانند beewax , silicon , collagen , Teflon , paraffin , petrolatum , vegetable oil و ديگر مواد مشابه استفاده مي شود كه اين مواد درناحيه ساعت 6 فضاي اطرافي حالب(periureteral) بصورت تزريق در ..... استفاده شده است.
مواد بكار رفته فوق هر كدام داراي مزايا و يا برخي معايب اختصاصي مربوط به خود هستند از عوارض عمده اين مواد تزريقي تمايل به ايجاد و توليد گرانولوما(granulma) در ناحيه و يا مهاجرت(migration) به نواحي ديگر مانند غدد لنفاوي لگني، ريه ها، مغر، كليه و طحال است. بدون شك هر قدر ميزان عدم تحرك و تخريب بافتي ناحيه و مهاجرت پذيري مواد تزريقي بكار رفته كمتر باشد درمان بهتر صورت مي گيرد و امكان ايجاد عوارض بعدي كاهش مي يابد.(4)
دراين مطالعه سعي بر تهيه مدل حيواني بيمار داراي رفلاكس ادراري براي ارزيابي يك ماده زيست سازگار تزريقي جايگزين در درمان vur مي باشد. به همين دليل اهداف مطالعه حاضر بشرح ذيل مي باشد:
1ـ ايجاد رفلاكس ادراري بصورت تجربي و تاييد آن در سگ
2ـ پيدا كردن روش درماني ارزان، اقتصادي و سهل الوصول
3ـ توليد و استفاده از داروي جديد در داخل كشور با روش آندوسكوپي
4ـ مصرف بدون عوارض داروي جديد درمقايسه با داروي متداول مصرفي
5ـ پيگيري خاصيت عدم مهاجرت بافتي داروي جديد در مقايسه با داروي نوع خارجي
در نهايت پس از تاييد اثر بخشي(efficacy) داروي جديد و كارآيي(efficiency) و بالا بودن ضريب سلامتي (safety) آن روي مدل حيواني بيمار و مبتلا در سگ با تصويب مراجع قانوني امكان تست اين داروي جديد بصورت داوطلبانه روي بيماران انساني نيز وجود دارد.
شايان ذكر است مي توان از اين داروي زيست سازگار جديد علاوه بر درمان vur در ديگر موارد درماني كه مواد تزريقي زيست سازگار بكار مي روند نيز استفاده كرد.
مرجاني 1382
خلاصه فارسي:
مطالعه حاضر براي بررسي تجربي دو هدف عمده و اساسي زير دنبال شده است:
1ـ ايجاد رفلاكس ادراري بصورت تجربي در سگ
2ـ آزمايش داروي جديد توليد داخل كشور و مقايسه آن با داروي متداول (uvocol) از طريق آندوسكوپي.
براي ايجاد رفلاكس ادراي از 25 قلاده سگ سام دورگ با وزن تقريبي 25-15 كيلوگرم بدون در نظر گرفتن جنسيت و با سن تقريبي 6-3 ماه استفاده شد. حيوانات پس از معاينات دقيق باليني و آزمايشگاهي مورد بررسي راديولوژي و سيستوگرافي با مگلومين كومپاند(Meglumin compound) 76% قرار گرفتند تا در صورت وجود رفلاكس مادرزادي مشخص و تفكيك شوند ولي در هيچكدام از نمونه ها رفلاكس مادرزادي مشاهده نشد.
براي ايجاد رفلاكس پس از طي مراحل اوليه و اقدامات قبل از عمل با تيغ اسكالپل برشي از ناحيه پشت ناف تا ابتداي عانه در روي خط سفيد ايجاد و با ادامه برش و جدا كردن بقيه لايه ها وارد حفره مجراي ادرار محل استقرار حالب ها درناحيه سقف مثانه مشخص شد.
با روش گشاد كردن يا برش مجراي حالب در محل اتصال حالب به مثانه سعي در
ايجاد وزيكويورترال شد. براي پيدا كردن سوراخ حالب و كار روي آن از سوند فرانسوي شماره 3 استفاده شد. برش توسط قيچي و در برخي موارد تيغ جراحي صورت گرفت و با نخ بخيه نايلون و بكارگيري تعداد كافي بخيه جهت تثبيت مخاط حالب به جدار مثانه سعي در ايجاد رفلاكس شد تا امكان بازگشت ادرار از مثانه بداخل حالب وجود داشته باشد. پس از گذشت يك هفته و كاهش التهاب و افزايش التيام درناحيه سيستوگرافي با ماه حاجب انجام شدو پس از مشاهده برگشت مواد حاجب بداخل حالب و تاييد رفلاكس مرحله دوم كار يعني درمان رفلاكس با ماده جديد و داروي متداول urocol و آب مقطر و با روش آندوسكوپي شروع شد.
در ابتدا 9 سگ مبتلا به رفلاكس دو طرفي به 3 گروه 3 تايي تقسيم شدند. درگروه اول پس از گذشت يك هفته بعد از تاييد رفلاكس با سيستوگرافي ماده جديد مورد آزمايش در يكطرف و داروي يوروكل در طرف ديگر تزريق شد.
در گروه دومين روش فوق براي ماده جديد در يكطرف و آب مقطر بجاي يوروكل براي طرف ديگر تكرار شد. در گروه سوم تزريق يووروكل در يكطرف و آب مقطر در طرف ديگر صورت گرفت تا با يكديگر مقايسه شوند.
از نظر درمانگاهي تمام سگ ها درچند روز بعد از عمل ايجاد رفلاكس حالتي افسرده و خمود داشتند و ادرار آنها آغشته با كمي خون بود كه در اين زمان آنتي بيوتيك تراپي و آزمايشات خوني انجام مي شد. در بررسي فاكتورهاي خوني مورد قابل توجه مشاهده نشد.
چون هدف اصلي مقايسه روند داروي جديد با داروي متداول بود لذا پس از گذشت يك هفته ازتزريق داروي جديد و بقيه حالات درماني فوق سيستوگرافي مجدد براي ارزيابي روند درمان رفلاكس صورت گرفت.
بر اساس نتايج بدست آمده و روند درمان مقايسه در 9 قلاده سگ كه همگي دچار رفلاكس بودند و در 3 گروه مجزا تقسيم شده بودند مي توان نتيجه گرفت كه امكان ايجاد مدل حيواني بيمار مبتلا به رفلاكس ادراري حالب در كشور روي سگ وجود دارد و از طرف ديگر داروي كار شده جديد ساخته شده توسط آقاي دكتر كحباف زاده عملكرد درماني مشابهي را به همراه داشته است با توجه به تمام موارد فوق شايان ذكر است نياز به مطالعات دراز مدت براي بررسي اين دارو ازنظر باليني و آزمايشگاهي مي باشد تا پس از كاربرد درماني روي انسان بصورت متداول و با تاييد نهايي روي انسان كار شود.