پایان نامه بررسی علایم تقلیدی (تمارض) در مراجعه کنندگان به بخش معاینات روان پزشکی قانونی تهران از اسفند 1388 لغایت اسفند ماه 1389.

چکیده

زمینه و هدف: ابتلا به اختلالات روانی در بسیاری از سیستمهای قضایی به عنوان عاملی جهت تخفیف مجازات در نظر گرفته می‌شود. از اینرو روانپزشک قانونی دارای نقشی کلیدی در تشخیص تمارض می‌باشد. با ینحال اطلاعات اندکی در خصوص شایعترین علایمی که توسط متمارضین مورد تقلید قرار می‌گیرد وجود دارد. این مطالعه بمنظور ارزیابی این علایم در میان متمارضین در جامعه ایرانی انجام شده است. روش کار: در این مطالعه افرادی که با دستور قضایی بمنظور ارزیابی وضعیت روانی به مرکز روانپزشکی قانونی تهران معرفی شده بودند طی یکسال و بر اساس معیارهای اختلالات روانی DSM-IV مورد ارزیابی قرار گرفتند. 41 مورد که بعنوان متمارض شناخته شدند، مجددا مورد مصاحبه اختصاصی قرار گرفتند. یافته ها: در این مطالعه علایم اختلال رفتاری بیشتر از سایر علایم توسط مراجعین مورد تقلید قرار گرفته بود بطوریکه در 75.6 درصد ( حدود اطمینان 95 درصد: 62.5- 88.8) این علایم دیده میشد. پس از آن علایم خلقی و عاطفه (65.9%) ، علایم اختلال شناختی (56.1%) ، علایم اختلال تفکر (46.3%)، علایم اختلال ادراک (34.1%) و علایم اختلال محتوای فکر(19.5%) بترتیب شیوع دیده می‌شد. در بررسی این علایم بر حسب سن، جنس، شغل و علت ارجاع جهت بررسی روانپزشکی تفاوت معنی داری میان گروههای مختلف دیده نشد. تنها علایم اختلال تفکر با سطح تحصیلات مراجعین بطور معنی داری افزایش می یافت (p=0.045). نتیجه گیری: تمارض به علایم بیماری روانی بیشتر در سطوح پایین اقتصادی و اجتماعی جامعه ایرانی دیده می‌شود و اغلب افراد اقدام به تقلید علایم ساده ای نظیر اختلالات رفتاری و علایم خلقی و عاطفه می‌نمایند. هرچند انجام مصاحبه توسط روانپزشک قانونی می‌تواند در تشخیص بیماران واقعی از متمارضین کمک کننده باشد، لازمست مطالعاتی در زمینه اعتبار بخشی به آزمونهای ارزیابی تمارض در کشور صورت پذیرد.

Abstract

Background: In many authorities, psychiatric problems proposed as commuting a judicial sentence. A forensic psychologist therefore has a key role in discovery of malingering. Our knowledge to what symptoms are further possible to emulate by malingerers is very little yet. Here, we proposed to evaluate these symptoms among Iranian malingerers. Methods: Here, perpetrators were evaluated with a judicial order to assessment of mental status at the Tehran center for forensic psychiatry during one year period. Members were assessed using American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual 4th Edition (DSM-IV) standards for mental disorders. Forty one cases identified as malingerers and were evaluating in another specific conversation. Results: in this study, behavioral symptoms were more likely to imitate by participants, so in 75.6 % (95 % confidence interval: 62.5 – 88.8) such symptoms were observed. Mood and affect symptoms (65.9%), cognitive function symptoms(56.1%), thought process symptoms(46.3%), perceptual disorder symptoms (34.1%) and thought content symptoms (19.5%) were observed respectively. According to age, sex, occupation, birthplace, and the context of denote for psychiatric evaluation, there was no statistically significant difference between diverse groups. Only thought process symptoms were significantly increased based on the educational level (p=0.045). Conclusions: in Iranian population, simulation to the symptoms of mental illness more likely to be observed in low socioeconomic estates and many will attempt to mimic simple symptoms of behavioral as well as mood and affect disorders. Although the interviews conducted by forensic psychiatrists can be helpful to identify malingerers and genuine patients, it is necessary to validate malingering diagnostic tests in Iran.

فصل 1- مقدمه

یکی از مهمترین موضوعات مورد بررسی در روانپزشکی قانونی، موضوع تمارض و فریبکاری است (1).

از آنجا که ماده 51 قانون مجازات اسلامی در حدود مسوولیت جزایی، جنون در حال ارتکاب جرم را رافع مسئولیت کیفری دانسته، بسیاری مجرمین تلاش می‌کنند با استفاده از این ماده قانونی و با تقلید علایم اختلالات روانی خود را از بند مجازات برهانند. گروه دیگری از افراد نیز متعاقب حوادث تروماتیک مختصری که موجب آسیب جدی یا نقص ماندگاری در آنها نشده، با تقلید علایم اختلالات روانی سعی در اخذ غرامت یا از کارافتادگی دارند (2،3،4). در هر حال نکته قابل توجه در خصوص متمارضین این است که همیشه انگیزه ای خارجی برای ایجاد عمدی و آگاهانه نشانه های جسمی و روانی دروغین وجود دارد (5).

بسیاری از افراد فکر می‌کنند از آنجا که یافته عینی مشخصی در اختلالات روانی وجود ندارد، تقلید این علایم به سادگی امکانپذیر است. Wiley در سال 1998 توضیح داد بر اساس معیارهای DSM-IV علایمی را باید به عنوان تمارض در روانپزشکی قلمداد کرد که به شدت و به طور مفرط غیر معمول و عجیب باشند(6).

افرادی که بطور عمدی اقدام به تقلید علایم روانی می‌کنند، معمولا از نشانه های ذهنی مبهم و نامعینی شکایت داشته، از آنها به تلخی یاد می‌کنند. این افراد چنانچه نشانه های یک بیماری را هم شرح دهند، معمولا اظهار می‌کنند که نشانه ها گاه وجود دارد و گاهی برطرف می‌شود و تمایلی به بستری شدن و درمان نشان نمی‌دهند (7).

در ادامه به برخی نشانه‌های رفتاری تمارض اشاره می‌شود:

1- فرد متمارض در ابتدای مصاحبه آشفته و در انتهای مصاحبه راحت تر است.

2- نحوه ورود به جلسه مصاحبه، طرز نشستن، آراستگی و پوشش او ممکنست عجیب و غیر عادی باشد.

3- رفتارهای غیر سیکوتیک زمانیکه در کانون توجه نیست، بارزتر و در زمان توجه دیگران رفتارهای سیکوتیک آشکارتر است.

4- رفتار جنایی معمولا با انگیزه غیر سیکوتیک بروز کرده است.

5- فرد متمارض حین مصاحبه ژست حمله و خشم به خود می‌گیرد (1).

با توجه به اهمیت تشخیص تمارض به بیماری روانی در معاینات روانپزشکی قانونی از سویی و یا باتوجه به محدود بودن مطالعات منتشر شده در این زمینه در کشور ما از سوی دیگر (ضمیمه 1) و از آنجا که ممکن است در جوامع مختلف با توجه به شرایط فرهنگی و اجتماعی و ... تفاوتهای بارزی در علائم و نشانه های تمارض وجود داشته باشد، در این مطالعه سعی شده با بررسی فراوانی رفتارها و علایم تقلیدی در مراجعین به مرکز روانپزشکی قانونی تهران، میزان شیوع و زمینه ایجاد این علایم را در جامعه ایرانی مورد ارزیابی قرار دهیم.

تعریف واژه‌ها (8):

اختلالات رفتاری (Behavioral disorder symptoms)

وضع ظاهری و وضعیت فیزیکی کلی بیمار در نظر مصاحبه‌کننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، ‌توازن، لباس و آراستگی، بهداشت شخصی، مشخصه‌های جسمی غیرعادی مانند معلولیت‌های جسمی در این قسمت مورد توجه قرار می‌گیرد. این رفتار در ارتباط با بافت فرهنگی و موقعیت اجتماعی تعبیر می‌شود. حوزه‌های مهم دیگر عبارتند از بیان‌های چهره‌ای، تماس چشمی، سطح فعالیت، درجه همکاری، جذابیت ظاهری، دقت و توجه. 

اختلال رفتار حرکتی به جنبه‌های کمی و کیفی رفتار حرکتی بیمار مربوط می‌شود. این خصوصیات مشتمل است بر: ادا و اطوار، تیک‌ها، حرکات بیانگر، پیچش‌های عضلانی، رفتار کلیشه‌ای، پژواک رفتار، بیش‌فعالی، تهییج، ستیزه‌جویی، انعطاف‌پذیری، طرز راه رفتن، بی‌قراری و سایر تظاهرات فیزیکی. 

علایم خلقی و عاطفه (Mood & Affect Symptoms)

خلق، حالت هیجانی بارزی است که مراجعه کننده در جریان مصاحبه ابراز می‌کند.  مراجعه کنندهممکن است غمگین، پرتنش، مایوس، مضطرب، افسرده، هراسان، خصومت‌گر، خوشحال، سرخوش یا بی‌احساس باشد.

عاطفه به گستره‌ای از هیجان‌ها مربوط است و مایه احساس مربوط به یک عقیده است. درباره نوع عاطفه می‌توان برحسب متغیرهایی مانند عمق، شدت، تداوم و تناسب، قضاوت کرد

اختلالات ادراکی (Perceptual disorder symptoms)

مراجعان مختلف، خود و دنیای اطراف خود را به شیوه‌های گوناگون و متعدد ادراک می‌کنند. در این قسمت توجه به نحوه ادراکات   مراجعه کننده شایان اهمیت است. وجود توهم‌های شنیداری شایع‌ترین مشخصه اسکیزوفرن‌هاست، در حالی که توهم‌های دیداری آشکار عموما از سوی افراد متمارض یا سندرم‌های مغزی بیان می‌شود.

اختلالات تفکر(Thought process symptoms)

کارکرد هوشی معمولا درک خواندن و نوشتن، دانش عمومی، توانایی حساب کردن و سطح توانایی مراجع در تفسیر ضرب‌المثل‌ها را دربرمی‌گیرد. گاهی متخصصان ممکن است سنجش‌های کارکرد هوشی را با نتایج حاصل از اجرای برخی آزمون‌های رسمی کوتاه مانند آزمون بندر، آزمون تشخیص زبان‌پریشی یا حس برخی از قسمت‌های مقیاس هوشی تجدیدنظر شده وکسلر بزرگسالان یا کودکان ترکیب کنند.

توانایی جهت‌یابی (Orientation )مراجعان ممکن است برحسب درجه آگاهی‌شان از اینکه می‌دانند چه کسی هستند(شخصی)، در کجا هستند(مکان) و حوادث جاری و گذشته کی اتفاق افتاده‌اند یا در حال وقوع هستند(زمان)، تفاوت کند. 

اختلالات شناختی (Cognitive function symptoms )

حافظه درازمدت: حافظه درازمدت را می‌توان از سه طریق مورد سنجش قرار داد:

• طرح پرسش‌هایی درباره اطلاعات عمومی مراجع(مانند شهرهای بزرگ یک کشور، بلندترین قله ایران).

• استفاده از خرده‌آزمون‌های اطلاعات عمومی یا حافظه عددی آزمون‌های هوشی وکسلر بزرگسالان و یا کودکان یا سایر آزمون‌هایی با ماهیت مشابه.