گزارش نهایی طرح تحقیقاتی
چکیده
مقدمه: تشخیص به موقع و دقیق به عنوان اولین قدم در درمان سنگ های ادراری بسیار پراهمیت است.لذا بر آن شدیم تا روش جدید (Computed Tomography of Kidney,Ureter And Bladder) CT KUB را با روش مرسوم تشخیص سنگIVP (Intravenus Pyelography) مقایسه کنیم.
مواد و روش کار: بیمارانی که در طول مدت 1.5 ساله مطالعه بر اساس صلاحدید اورولوژیست به علت رنال کولیک نیاز به انجام IVP داشتند شناسایی و پس از دادن توضیحات کامل و اخذ زضایت نامه تعداد 27 نفر وارد مطالعه شدند.برای هر یک ازاین 27 نفردر یک روز CT KUBو IVP انجام وکلیشه ها توسط یک رادیولوژیست گزارش شد.در این مطالعه معیار طلایی ما از وجود سنگ به دست آوردن سنگ ازطریق روشهای جراحی یا دفع سنگ در پیگیری های بیماران بوده است.هم چنین در صورت وجود پاتولوژی دیگری غیر از سنگ که میتوانست درد حاد پهلو دهد این موارد نیز ثبت و در دو روش مقایسه می شد.
نتایج:از 27 نفری که وارد مطالعه شدند در 20 مورد سنگ به دست آمد. CT KUBبرای تمام 20مورد به درستی تشخیص سنگ داد و در 7 موردی که سنگ به دست نیامد CT KUB نیز تشخیص سنگ نداد.اما IVP تنها 13 مورد سنگ را شناسایی کرد .در 5 مورد در CT KUB (2مورد upjo ،دو مورد توده شکمی و یک مورد کیست) ودر 2 مورد در IVP تشخیص دیگری ((upjo برای بیمار مطرح شد
نتیجه گیری: CT KUB در مقایسه با IVP در تشخیص سنگ های ادراری دقیق تر است(100% در مقابل 65%).از CT KUB می توان برای قطعیت عدم وجود پاتولوژی دستگاه ادراری در رنال کولیک نیز استفاده کرد.هم چنین در مواردی که علت درد حاد پهلو غیر از سنگ باشد CT KUB با دقت بالاتری نسبت به IVP پاتولوژی را کشف میکند.در مواردی که بیمار کنترااندیکاسیون استفاده از ماده حاجب دارد CT KUB ارزش دوچندان پیدا میکند.ما پیشنهاد میکنیم جهت بررسی رنال کولیک با KUB و سونوگرافی مشکوک اقدام اول CT KUB باشد.
کلید واژگان:درد حاد پهلو، سنگ های ادراری، دقت تشخیصی
مقدمه :
از آنجا که سنگهای سیستم ادراری میتوانند ناراحتی های بسیاری را برای بیمار ایجاد کنندو حتی در صورت عدم تشخیص ودرمان به موقع باعث از بین رفتن عملکرد کلیه در سمت مبتلا شوند،لذا تشخیص به موقع این سنگها به عنوان اولین قدم برای درمان آنهاحائز اهمیت میباشد.
سنگهای کوچک ادراری (کوچکتر از 4 میلیمتر)معمولا خودبه خود دفع میشوند،اما سنگهای بزرگتر اغلب نیازمند اقدامات تهاجمی برای دفع میباشند.(1)
معمولا پیش از انجام رویکردهای تهاجمی برای سنگ،جهت مشخص شدن مکان سنگ و تاحدودی آناتومی سیستم ادراری و کارکرد کلیهIVP(Intravenus Pyelography) انجام میشود.در این روش نوعی ماده حاجب یددار به صورت داخل وریدی تزریق میگرددو پس از زمانهای خاص از بیمار رادیوگرافی به عمل می آید.با ورود ماده حاجب به داخل سیستم جمع کننده،کالیس ها ،لگنچه،حالب ها ومثانه قابل مشاهده اند.(2)
امابا توجه به تزریق کنتراست در IVP،گران بودن،عوارض سیستمیک و محدودیت هایی در آن نظیر نرمال بودن کراتینین بیمار و عدم دقت در تشخیص سنگ های نان اوپک(2) بر آن شدیم که تکنیک CT KUB را با IVP مقایسه کنیم.در این روش نیازی به تزریق کنتراست وجود ندارد و ظرف کمتر از 5 دقیقه انجام میشود،برخلاف IVP که گاهی ساعت ها نیاز به انجام آن و تکرار کلیشه های مختلف است.میزان اشعه دریافتی درIVP بیشتر از CT KUB است.سنگ های رادیولوسنت را به راحتی میتوان در CT KUB دید.حساسیت این روش در تشخیص سنگ های کم تر از نیم سانتیمتری به خصوص سنگ های حالب و UVJ(Uretero Vesical Junction) فوق الاده است.هم چنین برخلاف IVP که در آن تنها اطلاعات آناتومیکی سیستم ادراری به دست می آید در CT KUB در مورد کل آناتومی شکم میتوان اطلاعات به دست آورد.این روش صرفه جویی بالایی در هزینه های تشخیصی و درمانی دارد،گایدلاین مناسبی به جراح در تشخیص وآناتومی ناحیه و اپروچ مناسب جراحی میدهد.
در این تحقیق میخواهیم اطلاعات حاصل از IVP انجام شده در بیماران را جمع آوری کنیم و به صورت همزمان اطلاعات CT KUB را هم جمع آوری نموده-در همان بیماران یا بیماران مشابه-و این دو را با هم از نظرحساسیت وویژگی تشخیصی،هزینه وعوارض سیستمیک و ... مقایسه میکنیم.
الف – اهداف اصلی طرح:
1.بررسی ارزش تشخیصی CT KUB در سنگهای ادراری و مقایسه آن با IVP در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
ب- اهداف فرعی طرح:
1. بررسی مقایسه ای میزان عوارض CT KUB و IVP در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
2..بررسی ارزش CT KUB و IVP در تشخیص سنگ های زیر 5 میلیمتر در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
3. بررسی مقایسه ای مقرون به صرفه بودن دو روشCT KUB و IVP در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
4.بررسی مقایسه ای میزان اطلاعات آناتومیک بدست آمده از CT KUB و IVPدر بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
ج- فرضیات – سئوالات :
1. ارزش تشخیصCT KUB و IVP در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391متفاوت است.
2. ارزش تشخیصی CT KUB و IVP در تشخیص سنگ های زیر 5 میلی متر در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391 متفاوت است.
3.CT KUB از IVP در تشخیص سنگ های ادراری در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391مقرون به صرفه تر است.
4. میزان اطلاعات بدست آمده در CT KUB در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391 بیشتر ازIVP است.
5. میزان عوارض IVP از CT KUB در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391 بیشتر است.
محدودیت های پژوهش :
همکاری نکردن برخی بیماران و هزینه بالا و تعداد محدود بیماران داخل شده در طرح
واژه ها و اصطلاحات :
سنگ های ادراری:
Intra venus pyelography:IVP
Computed tomography of Kidney,urether,bladder:CT KUB
رنال کولیک:درد حاد پهلو
فصل دوم
دانستنیهای موجود در پژوهش
بخش اول : چهارچوب پنداشتی
سنگهای ادراری سومین بیماری شایع دستگاه ادراری هستند و تنها عفونتهای ادراری و حالات پاتولوژیک پروستات شیوع بیشتری از آن دارند این سنگها هم در انسان و هم در حیوانات شایع هستند. لغات و اصطلاحات مربوط به بیماریهای سنگهای ادراری از منابع گونا گونی اتخاذ شده اند. برای مثال سنگهای استراویت که از منیزیوم آمونیوم فسفات هگزاهیدرات تشکیل شده اند، به احترام H.C.G von struve (1851-1772) که یک طبیعی دان روسی است به این اسم خوانده می شوند. قبل از زمان این دانشمند، سنگهای مذکور راگوانیت می نامیدند، چون منیزیوم آمونیوم فسفات به وضوح در batdropping وجود دارد. سنگ کلسیم اگزا لات دی هیدرات غالبأ ود لیت خوانده می شود، چون این سنگ به وفور در بستر دریای ودل در قطب جنوب یافت می شود. تاریخچه اصطلاحات مربوط به بیماری سنگ ادراری، مانند چگونگی تکامل تکنیکهای مداخله ای برای درمان آنها پیچیده است. سنگهای ادراری از زمان پیدایش اولین تمدنها مزاحم انسان بوده اند. در مورد اتیولوژی سنگها هنوز نکات قابل تامل زیادی وجود دارد. اگر محتوای ادرار هر دوکلیه شبیه به هم است و در شرایطی که هیح مدرکی دال بر انسداد وجود ندارد، چرا اکثر سنگها به صورت یک طرفه بروز می کنند؟ چرا سنگهای کوچک در مرا حل اولیه تشکیل خود بدون ایجاد مشکل خاصی از طریق حالب دفع نمی شوند؟ چرا در بعضی افراد یک سنگ بزرگ و در بعضی دیگر سنگهای متعدد کوچکی به وجود می آید؟ حدثیات فراوانی در مورد این سوا لات و سوال های دیگر مطرح شده است.
پیشرفت روشهای جراحی درمان سنگهای ادراری درک ما را از اتیولوژی آنها افزایش داده است. ذهن ما نیز مانند متخصصین داخلی، متوجه یافتن تشخیصهای صحیح و درمانهای کارآمد است. ارزیابی متابولیک دقیق در جهت درمان طبی مناسب و تغییر شیوه زندگی برای کاهش عود بیماری سنگهای ادراری نیز برای ما اهمیت زیادی دارد. بدون چنین پیگیری ها و مداخلات طبی، میزان عود سنگها طی 5 سال به 50% خواهد رسید. میزان عود سنگهای اسید اوریکی ممکن است از این هم بیشتر باشد. پزشکان تلاش می کنند تا درک بهتری از روند این بیماری چندعلتی پیدا کنند، به این امید که روشهای پیشگیری کارآمدتری را ابداع نمایند.
سنگ های کلیه و حالب
اتیولوژی:
در تمام دستگاههای حیاتی، رسوب مواد معدنی به طریق مشابهی صورت می گیردکه در آن کریستالها و ماتریکس با یکدیگر تداخل می کنند. سنگهای ادراری نیز از این قضیه مستنشی نیستند. این سنگها تجمعات
چندکریستالی هستندکه از مقادیر متفاوتی کریستالوئید و ماتریکس ارگانیک تشکیل شده اند. تئوریهایی که بیماری سنگهای ادراری را شرح می دهند هنوز ناکامل هستند.
برای تشکیل سنگ باید ادرار فوق اشباع باشد. اشباع بیش از حد ادرار نیز بستگی به PH ادرار، قدرت یونی آن، غلظت مواد محلول و کمپلکس های ادرار دارد. ترکیبات ادرار ممکن است در حالات فیزیولوژیک مختلف تغییرات قابل ملاحظه ای پیدا کنند، به نحوی که مثلأ ادرار اول صبح نسبتا اسیدی است، ولی پس از صرف هر وعده غذا قلیایی تر می شود. قدرت یونی ادرار عمدتا به وسیله غلظت نسبی یونهای تک ظرفیتی تعیین می شود. هرچه قدرت یونی افزایش پیدا کند، ضریب فعالیت کم می شود. ضریب فعالیت نشان دهنده میزان دسترسی به یک یون خاص است.
اهمیت غلظت مواد محلول مشخص است. هرچه غلظت 2 یون بیشتر باشد، احتمال رسوب آنها نیز بیشتر می شود.کاهش غلظت یونها سبب کاهش میزان اشباع و افزایش حلالیت شود. هر چه غلظت یونی افزایش یابد فعالیت تولید کریستال به نقطه ای می رسدکه حاصل ضرب حلالیت (ksp) نامیده می شود. غلظتهای بیش از این حد بی ثبات بوده و می توانند باعث شروع رشدکریستالها و ایجاد هسته های هتروژن شوند. با افزایش بیشتر غلظت مواد محلول، حاصل ضرب فعالیت سرانجام به حاصل ضرب تشکیل (kfp) می رسد. حالت فوق اشباع بیشتراز این حد، ناپایدار بوده ومی تواند منجر به ایجاد خود بخودی هسته های هوموژن گردد.
ABSTRACT
INTRODUCTION:the first step in treatment of urinary stone is the exact and on time diagnosis of the urinary stone,so in this study we compared the new fashioned method CT KUB(Computed Tomography of Kidney,Ureter And Bladder) with the most conventional IVP(Intravenus Pyelography).
MATERIAL AND METHOD:in a duration of 1.5years patient were taken under observation and according to urologist, required IVP due to presence of renal colic .27participated in the study after agreeing the consent form and complete explanation .for each of the 27 participants, CT KUB and IVP was done in one day and the result were reported by a radiologist.in this study the gold standard of obtaining stone was from either surgery or stones excreted after followup of the patient.also the presence of any either kind of pathology except stone for patient who had acute renal colic was recorded and compared with the above two methods.
RESULTS:20 individual from 27 participants of this study had stone. CT KUB correctly diagnosed the stone in all 20 patients and the other 7 patient in which the CT KUB did not diagnosed had no stone present.but IVP diagnosed stone only in 13 patients.from 5 patients of CT KUB (2 were upjo ,2 were abdominal mass,and 1 cyst)and from 2 patient of IVP other diagnosis (upjo)were reported.
CONCLUSION: CT KUB is more accurate in diagnosing urinary stone (100% versus 65%) CT KUB can also be used as a definite diagnosis to rule out pathologies in urinary system with renal colic presentation. CT KUB also diagnosed pathologies other than stone in patients with renal colic with respect to IVP.in those patient in which contrast dye was contraindicated CT KUB become more valuable than the other method.we suggest for patient with renal colic having suspicious sonography and KUB ,the first step required would be CT KUB.
Key Words:Urinary Stone, Renal Colic, CT KUB , IVP